(Por la Dra. Bárbara Fernández del Bas, ginecóloga especialista en salud hormonal femenina y en ginecología regenerativa y funcional)

Hay una frase que me gusta repetir cuando hablamos de menopausia: no se trata de “aguantar mejor”, sino de entender qué está ocurriendo en el cuerpo y qué herramientas tenemos para acompañarlo.

La Terapia Hormonal de la Menopausia, o THM, sigue generando dudas, miedo y muchas conversaciones a medias. Algunas mujeres llegan pensando que “las hormonas son peligrosas”. Otras creen que son una especie de solución universal. Y ninguna de las dos ideas es correcta.

La THM no es para todas, no se indica de cualquier manera y no se elige por moda. Pero cuando está bien indicada, bien pautada y bien seguida, puede cambiar de forma muy significativa la calidad de vida de una mujer.

La Terapia Hormonal de la Menopausia consiste en aportar las hormonas que descienden durante la transición menopáusica, principalmente estrógenos y, cuando la mujer conserva el útero, también un gestágeno para proteger el endometrio.

Su objetivo no es “rejuvenecer” ni borrar la menopausia. Su objetivo es tratar síntomas y mejorar calidad de vida; en mujeres seleccionadas, también puede aportar beneficios concretos, por ejemplo sobre salud ósea, siempre dentro de una valoración individual del balance beneficio-riesgo.

Hablamos sobre todo de sofocos, sudoración nocturna, sueño fragmentado, sequedad vaginal, dolor con las relaciones, síntomas urinarios y pérdida de calidad de vida. Otros síntomas, como irritabilidad, niebla mental o dolor articular, pueden aparecer en la transición menopáusica, pero deben evaluarse de forma individual.

Una de las ideas más importantes es que no hay una única THM. Hay distintas opciones, distintas vías y distintas combinaciones. La elección depende de la edad, los síntomas, los antecedentes, si hay útero o no, el tipo de menopausia, el riesgo vascular, la salud mamaria, la historia ginecológica y las preferencias de cada mujer.

En consulta no me pregunto solo “qué hormona pongo”. Me pregunto: ¿qué necesita esta mujer?, ¿qué quiero tratar?, ¿qué vía es más segura para ella?, ¿qué debo vigilar?, ¿qué no debo usar?

Ahí es donde la especialización en salud hormonal femenina marca la diferencia.

Los estrógenos son la base del tratamiento cuando predominan síntomas vasomotores como sofocos y sudores nocturnos, sueño fragmentado y deterioro claro de calidad de vida. Otros síntomas asociados, como cambios de ánimo, niebla mental o dolor articular, deben valorarse de forma individual y siempre dentro del contexto clínico de cada mujer.

Pueden administrarse por vía oral o por vía transdérmica, es decir, a través de la piel, en forma de parches, gel o spray. En muchas mujeres utilizamos estradiol transdérmico porque permite un aporte estable y evita el primer paso hepático. Puede ser una vía especialmente interesante cuando queremos minimizar el impacto metabólico o trombótico, y también en mujeres con migraña, tendencia a tensión arterial variable, problemas digestivos o preferencia por no tomar comprimidos.

Ahora bien, elegir una vía transdérmica no significa que la THM sea adecuada en todos los casos. En mujeres con antecedentes de trombosis, ictus, enfermedad cardiovascular reciente o riesgo cardiovascular alto, la indicación debe individualizarse mucho y, en algunos casos, puede ser preferible evitar la terapia hormonal y plantear otras alternativas.

La vía oral también puede ser adecuada en algunas mujeres, pero no es “mejor” por sistema. La vía se elige, no se improvisa.

Este punto es esencial. Una mujer que conserva el útero y recibe estrógenos sistémicos necesita protección endometrial con un gestágeno. ¿Por qué? Porque el estrógeno sin oposición puede estimular el endometrio y aumentar el riesgo de hiperplasia o cáncer endometrial.

Esa protección puede hacerse con progesterona micronizada oral, con determinados gestágenos o, en algunos casos, con un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. La elección dependerá de la tolerancia, el patrón de sangrado, la etapa en la que esté la mujer y su historia clínica.

Si la mujer no tiene útero porque se le ha realizado una histerectomía total, en general puede utilizar estrógeno solo, salvo situaciones concretas que conviene valorar.

Otra duda frecuente es por qué algunas pautas producen sangrado y otras no.

En perimenopausia, cuando todavía hay ciclos o la última regla es reciente, muchas veces usamos pautas secuenciales: el estrógeno se administra de forma continua y el gestágeno solo una parte del mes. Esto puede generar un sangrado parecido a una regla.

En postmenopausia establecida, cuando ya ha pasado más tiempo desde la última menstruación, solemos plantear pautas continuas combinadas: estrógeno y gestágeno de forma mantenida, con el objetivo de no sangrar.

Dicho esto, cualquier sangrado inesperado, abundante, persistente o que aparece después de una etapa sin sangrado debe estudiarse. No todo sangrado con THM es alarmante, pero tampoco debe ignorarse.

No todos los síntomas de la menopausia necesitan tratamiento sistémico. Cuando el problema principal es sequedad vaginal, dolor con las relaciones, escozor, sensación de irritación, urgencia urinaria o infecciones urinarias repetidas, el estrógeno vaginal puede ser una herramienta muy eficaz.

Se aplica localmente en forma de óvulos, comprimidos, crema, gel o anillo vaginal. La absorción sistémica suele ser mínima y, en general, no requiere añadir progesterona aunque la mujer tenga útero.

Para muchas mujeres, tratar el síndrome genitourinario de la menopausia no es un detalle menor: es recuperar comodidad, vida sexual, descanso y seguridad en su propio cuerpo.

La testosterona también forma parte de la salud hormonal femenina, aunque durante años se haya hablado poco de ella. Puede valorarse en mujeres con deseo sexual hipoactivo asociado a la menopausia, especialmente cuando ya se han tratado otros factores: sequedad, dolor, sueño, estrés, relación de pareja, ánimo y déficit estrogénico.

No se indica para “tener más energía” sin más, ni para adelgazar, ni como promesa antiedad. Se indica cuando hay criterio clínico claro, con dosis adecuadas para mujer y seguimiento médico.

La THM debe plantearse siempre con una historia clínica completa. Hay situaciones en las que puede ser una gran aliada: síntomas vasomotores intensos, menopausia precoz, deterioro importante de la calidad de vida, síndrome genitourinario y, en perfiles seleccionados, cuando además existe preocupación por la salud ósea.

Pero también hay escenarios que obligan a ser prudentes o a buscar alternativas: antecedentes personales de cáncer hormonodependiente, trombosis, ictus, enfermedad cardiovascular reciente, enfermedad hepática activa o sangrado vaginal no estudiado, entre otros. En estos casos no se decide desde el miedo, sino desde la medicina: valorando riesgos, beneficios y opciones no hormonales o locales si procede.

También conviene diferenciar la THM regulada, prescrita y supervisada, de las llamadas hormonas “bioidénticas” formuladas sin control suficiente. Que algo suene natural no significa que sea más seguro.

Para mí, indicar Terapia Hormonal de la Menopausia no es entregar una receta. Es hacer una valoración clínica completa de la etapa hormonal, los síntomas, los antecedentes personales y familiares, la salud mamaria, el riesgo cardiovascular y la situación ginecológica.

Las analíticas pueden ser útiles cuando aportan valor clínico, pero no son un requisito universal ni sustituyen a una buena historia clínica. En menopausia, muchas decisiones se toman escuchando bien los síntomas, entendiendo el momento vital de la mujer y evaluando sus riesgos individuales.

También es ajustar. A veces la primera pauta no es la definitiva. Puede haber sangrado, sensibilidad mamaria, hinchazón o cambios que nos obliguen a modificar dosis, vía o tipo de gestágeno. Eso forma parte del proceso.

La buena THM no es la más alta, ni la más “natural”, ni la que le funcionó a tu amiga. Es la que está bien indicada para ti, en el momento correcto, con la vía adecuada y con seguimiento médico.