Incontinencia urinaria en perimenopausia y menopausia

(Por la Dra. María Eugenia Rivera, especialista en recuperación de suelo pélvico, medicina física y rehabilitación)

Hay mujeres que empiezan a organizar su vida alrededor de su vejiga: localizan el baño nada más entrar en un sitio, evitan correr, cruzan las piernas antes de estornudar o dejan de ponerse determinada ropa por miedo a que se note una pérdida de orina.

Muchas lo atribuyen a los partos y dan por hecho que ya no hay mucho que hacer. Pero los antecedentes obstétricos son solo una parte de la historia. La incontinencia urinaria en la perimenopausia y la menopausia puede aparecer o empeorar por la combinación de cambios hormonales, envejecimiento de los tejidos, alteraciones de la musculatura abdomino-pélvicas, hábitos cotidianos incorrectos y determinadas enfermedades.

Y conviene decirlo claramente: los escapes de orina son frecuentes, pero no son una consecuencia inevitable de ser mujer ni de cumplir años.

No todas las pérdidas de orina son iguales. Distinguirlas es fundamental porque el tratamiento cambia.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo: el escape aparece al toser, estornudar, reír, saltar, correr o levantar peso.
• Incontinencia de urgencia: asociada al deseo de ir al servicio, el cual es incontrolable y con la sensación de pérdida de orina inminente que en ocasiones no da tiempo a llegar.
• Incontinencia mixta: combina pérdidas con los esfuerzos y episodios de urgencia.

En las mujeres posmenopáusicas es más frecuente los episodios de incontinencia de urgencia, que en ocasiones se asocia a síntomas de esfuerzo. Por eso no basta con recomendar unos ejercicios genéricos: hay que averiguar qué mecanismo predomina en cada caso.

El embarazo y el parto pueden afectar a los músculos, fascias, ligamentos y nervios que sostienen la vejiga y la uretra. Sin embargo, una mujer puede no haber tenido escapes después de dar a luz y comenzar a experimentarlos años más tarde.

Durante la transición menopáusica disminuye la exposición de los tejidos genitourinarios a los estrógenos. La vagina, la vulva, la uretra y el entorno de la vejiga pueden perder elasticidad, vascularización y capacidad de protección. Esto forma parte del síndrome genitourinario de la menopausia, que puede incluir sequedad, escozor, molestias sexuales, mayor frecuencia urinaria, urgencia e infecciones urinarias recurrentes.

A ello pueden sumarse otros factores:

• estreñimiento crónico y esfuerzo al defecar;
• tos persistente o tabaquismo;
• sobrepeso, que aumenta la presión sobre el suelo pélvico;
• cirugías pélvicas, prolapsos o alteraciones del tejido conectivo;
• diabetes, enfermedades neurológicas o determinados medicamentos;
• pérdida de fuerza, coordinación o capacidad de relajación de la musculatura.

Por eso, hablar únicamente de “suelo pélvico débil” suele ser una simplificación.

Uno de los errores más habituales es comenzar a contraer el suelo pélvico sin saber si se está haciendo correctamente. Algunas mujeres empujan hacia abajo, activan solo glúteos y abdomen o mantienen la musculatura permanentemente tensa.

En una valoración especializada analizo la fuerza, la resistencia, la coordinación y también la capacidad de relajación. Observo cómo respira la paciente, cómo gestiona la presión al toser o levantarse y si existe dolor, cicatrices, prolapsos o alteraciones en los tejidos.

Las guías recomiendan comprobar la contracción mediante una exploración y ofrecer un programa específico como primera línea de tratamiento para la incontinencia.

El objetivo no es contraer más, sino aprender a utilizar esa musculatura cuando se necesita y conseguir que trabaje de forma coordinada con el abdomen, el diafragma y el resto del cuerpo.

Una buena evaluación de la incontinencia urinaria no empieza con una máquina. Empieza escuchando qué sucede.

Necesito saber cuándo aparecen los escapes, con qué frecuencia, si existe urgencia, cuántas veces se orina durante el día y la noche, cómo funciona el intestino, qué medicación se toma y qué antecedentes médicos, obstétricos o quirúrgicos existen.

Un diario miccional de al menos tres días aporta mucha información sobre horarios, líquidos, urgencia y pérdidas. La exploración y un análisis de orina ayudan a descartar infecciones u otros problemas. Las pruebas urodinámicas o de imagen no son necesarias de forma rutinaria en todas las pacientes.

Dependiendo del tipo de incontinencia y de su causa, el abordaje puede combinar:

1. Entrenamiento vesical, pilar importante en el tratamiento, porque entender cómo funciona la vejiga y su adecuado vaciado es fundamental para evitar progresión.
2. Revisión de hábitos, como el consumo de cafeína, la cantidad de líquidos, el estreñimiento, la tos o la gestión del peso.
3. Adaptación de la actividad física, para continuar entrenando sin aumentar innecesariamente la presión abdominal.
4. Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia. Cuando existen síntomas compatibles, el estrógeno vaginal puede estar indicado tras una valoración médica. La terapia hormonal sistémica, en cambio, no debe utilizarse específicamente como tratamiento de la incontinencia.
5. Rehabilitación del suelo pélvico personalizada, con ejercicios de fuerza, resistencia, coordinación o relajación. En ocasiones es necesario neuromodulación de nervios periféricos que pueden contribuir a mejorar la respuesta de la vejiga al estímulo de llenado.
6. Tratamientos médicos, medicación para la vejiga hiperactiva, uso de pesarios o reajuste de medicaciones de otras enfermedades que puedan estar incrementando los síntomas genitourinarios.
7. Tratamientos de tercera línea o quirúrgicos, cuando las medidas y la rehabilitación no son suficientes: toxina botulínica, neuromodulación sacra o cirugía para determinados casos de incontinencia de esfuerzo.
   

El biofeedback y la electroestimulación pueden ser útiles en situaciones concretas, por ejemplo, cuando una mujer no consigue identificar o activar la musculatura, pero no son imprescindibles ni deben aplicarse de manera automática.

Utilizar un protector puede aportar seguridad mientras se inicia el tratamiento, pero no debería convertirse en la única respuesta. Las guías consideran los absorbentes una medida de apoyo, no un tratamiento curativo.

Desde la medicina física y la rehabilitación del suelo pélvico podemos identificar qué está fallando, recuperar la función y reducir de forma significativa los episodios de incontinencia. Cuanto antes se valore el problema, menos probable será que la mujer adapte toda su vida a él.

No hay que esperar a que los escapes sean diarios, obliguen a abandonar el ejercicio o condicionen la sexualidad. El momento de consultar es cuando empiezan a limitarte.