(Por la Dra. María Pérez Requena, ginecóloga especialista en salud hormonal femenina)

La candidiasis vaginal existe, por supuesto. Suele producir picor intenso, enrojecimiento, escozor, inflamación vulvar y, en algunos casos, flujo blanco grumoso.

Cuando la inflamación es intensa también pueden aparecer pequeñas fisuras o grietas en la entrada vaginal o en la piel vulvar, algo que puede aumentar todavía más las molestias.

Pero esos síntomas no son exclusivos de los hongos.

A partir de los 40, y sobre todo en perimenopausia y menopausia, la zona vulvovaginal cambia. La bajada progresiva de estrógenos puede modificar la hidratación, el grosor de la mucosa, el pH vaginal y el equilibrio de la microbiota vaginal. Esto puede favorecer síntomas parecidos a una infección, aunque no siempre haya una candidiasis activa.

Además, la vagina no es un órgano “estéril”: mantiene un ecosistema formado por diferentes microorganismos, entre ellos los lactobacilos, que ayudan a conservar un ambiente protector. Cuando ese equilibrio se altera, pueden aparecer diferentes tipos de vaginitis.

Por eso, cuando una mujer consulta por “hongos vaginales recurrentes”, mi primera pregunta no es qué antifúngico ha usado. Es: ¿estamos seguras de que siempre ha sido candidiasis?

Hablamos de candidiasis vulvovaginal recurrente cuando aparecen tres o más episodios sintomáticos en un año, especialmente cuando han sido confirmados y no solo sospechados por los síntomas.

En estos casos, hay que mirar más allá del tratamiento puntual.

Algunas causas frecuentes son:

• Diagnóstico incompleto: se trata como hongo algo que puede ser vaginosis bacteriana, dermatitis, atrofia vaginal, liquen, irritación por productos íntimos u otros problemas de la piel vulvar. La exploración de la vulva es especialmente importante, ya que algunas enfermedades dermatológicas pueden producir síntomas muy parecidos a una candidiasis.
  
  
• Candida no albicans: algunas especies de Candida responden peor a los tratamientos habituales. Aunque Candida albicans sigue siendo la especie más frecuente, otras especies como Candida glabrata pueden tener una respuesta diferente a algunos antifúngicos, por lo que en las recurrencias es importante identificar correctamente el microorganismo responsable.

• Uso repetido de antibióticos: pueden alterar la microbiota vaginal y favorecer recaídas.
  
  
• Cambios hormonales: perimenopausia, menopausia, tratamientos hormonales o cambios en el tejido vulvovaginal.
  El embarazo, algunos anticonceptivos hormonales o determinados tratamientos con estrógenos pueden favorecer la aparición de candidiasis en mujeres predispuestas.

• Diabetes o alteraciones metabólicas: el exceso de glucosa puede favorecer infecciones por hongos.

• Alteraciones del sistema inmunitario: algunas enfermedades o tratamientos inmunosupresores pueden aumentar el riesgo de recurrencias.

• Automedicación: usar óvulos o cremas sin confirmar el diagnóstico puede aliviar de forma temporal, pero también enmascarar el problema.
  

En algunas mujeres la recurrencia puede estar relacionada no solo con la presencia del hongo, sino también con la forma en que responde la mucosa vaginal frente a él. La susceptibilidad individual y la respuesta inmunitaria pueden influir en que algunas mujeres tengan episodios repetidos y otras no.

Un aspecto importante es que detectar Candida en un cultivo no siempre significa que exista una infección que deba tratarse. Entre un 10 y un 25% de las mujeres sanas pueden presentar Candida sin síntomas. En estos casos hablamos de colonización, no necesariamente de enfermedad.

El cultivo vaginal es especialmente útil cuando existen recurrencias, resistencia al tratamiento o dudas diagnósticas, ya que permite confirmar la infección e identificar especies menos habituales que pueden requerir un abordaje diferente.

Por eso, cuando una paciente no mejora con los tratamientos habituales, no siempre significa que necesite un antifúngico “más fuerte”. Puede ser necesario revisar el diagnóstico, estudiar la especie responsable y descartar otras causas de síntomas vaginales.

A partir de los 40 muchas mujeres empiezan a notar cambios que no siempre relacionan con las hormonas:

• más sequedad vaginal;
• más escozor después de las relaciones;
• más sensibilidad a geles, salvaslips, lubricantes o ropa ajustada;
• más infecciones urinarias o sensación de urgencia;
• molestias vaginales que van y vienen sin una causa clara.

Esto puede formar parte del síndrome genitourinario de la menopausia, antes llamado atrofia vaginal. No es una infección, pero puede parecerlo.

La disminución de estrógenos puede hacer que la mucosa sea más fina, seca y sensible, favoreciendo molestias como ardor, irritación o dolor con las relaciones. Por eso, en algunas mujeres, tratar únicamente como si existiera una infección no resuelve el problema de fondo.

Aquí es donde la salud hormonal femenina importa. Porque una mucosa fina, seca o inflamada no necesita siempre un antimicótico: puede necesitar reparar la barrera, mejorar la hidratación, revisar el pH, valorar tratamiento local hormonal o no hormonal, y recuperar el equilibrio de la microbiota vaginal.

En consulta, cuando una paciente llega con candidiasis recurrente o vaginitis crónica, intento ordenar el caso. No se trata de hacer pruebas por hacer, sino de no seguir disparando al aire.

Suelo valorar:

1. Historia completa: frecuencia, síntomas, desencadenantes, tratamientos usados, antibióticos, relaciones sexuales, ciclo menstrual, menopausia, hábitos de higiene.
   
   
2. Exploración vulvar y vaginal: la vulva también habla; no todo está dentro de la vagina. La valoración de la piel vulvar es fundamental porque problemas dermatológicos o irritativos pueden producir síntomas prácticamente idénticos a una candidiasis.
   
   
3. Cultivo o PCR en casos recurrentes, resistentes o poco claros. En las recurrencias, el cultivo vaginal tiene especial importancia porque permite confirmar que existe una infección activa y conocer la especie de Candida responsable.
   
   
4. Estudio de microbiota intestinal y vaginal
   
   
5. Factores de base: glucosa, diabetes, inmunidad, tratamientos, cambios hormonales.

Este enfoque permite algo fundamental: tratar la causa, no solo el síntoma.

No siempre que hay picor vaginal hay hongos. Hay pistas que nos obligan a pensar en otras causas:

• ardor más que picor;
• dolor con la penetración;
• sequedad persistente;
• fisuras en la entrada vaginal;
• flujo con mal olor;
• síntomas que empeoran con jabones, compresas o salvaslips;
• molestias que no mejoran con antifúngicos;
• cultivos negativos pese a muchos síntomas.
  

La vaginosis bacteriana es una de las causas que más puede confundirse con una candidiasis. No está producida por hongos, sino por una alteración de la microbiota vaginal, y requiere un tratamiento diferente.

También existen vaginitis irritativas o alérgicas, en las que la piel de la vulva se inflama por contacto con productos como jabones, detergentes, cosméticos, compresas perfumadas o ropa ajustada. En estos casos, seguir utilizando antifúngicos puede retrasar el diagnóstico correcto.

En estos casos, seguir repitiendo óvulos puede retrasar el diagnóstico real.

Cuando confirmamos candidiasis recurrente, puede ser necesario un tratamiento más largo, pautado y supervisado, no solo un óvulo aislado.

En algunas mujeres con candidiasis recurrente se utilizan tratamientos de mantenimiento durante varios meses para reducir las recaídas. La decisión depende de cada caso y debe realizarse bajo supervisión médica.

Pero si el problema es una vaginitis atrófica, una dermatitis vulvar, una alteración de la microbiota o una especie de Candida menos sensible, el plan cambia.

A veces trabajamos con antifúngicos. Otras veces con hidratantes vaginales, probióticos seleccionados, cambios en higiene íntima, tratamiento hormonal local, medidas para reparar mucosa o derivación dermatológica si sospechamos patología vulvar.

Los probióticos con determinadas cepas de Lactobacillus pueden ser útiles en algunas mujeres con tendencia a las recurrencias como parte de una estrategia global para recuperar el equilibrio de la microbiota vaginal.

La medicina precisa no es hacer más cosas. Es hacer las adecuadas.

Es una duda frecuente. En la mayoría de los casos, si la pareja no presenta síntomas, no está indicado tratarla de forma rutinaria. En las candidiasis recurrentes o complicadas, la decisión debe individualizarse porque la evidencia disponible todavía es limitada.

Situaciones especiales: embarazo e inmunosupresión

Durante el embarazo, el tratamiento debe adaptarse, ya que algunos antifúngicos no son adecuados en esta etapa. Del mismo modo, las mujeres con diabetes mal controlada, enfermedades que afectan al sistema inmunitario o tratamientos inmunosupresores pueden necesitar un seguimiento más estrecho.

En estas situaciones es especialmente importante evitar la automedicación y consultar con un profesional sanitario.

La prevención de la candidiasis vulvovaginal recurrente es un campo activo de investigación. Algunas vacunas inmunológicas experimentales, han mostrado resultados prometedores en estudios iniciales, con buena tolerancia y posible reducción de episodios en determinados grupos de mujeres.

Además de las vacunas en investigación, se han estudiado estrategias inmunomoduladoras como las autovacunas, elaboradas a partir de microorganismos aislados de la propia paciente, con el objetivo de estimular la respuesta defensiva del organismo frente a infecciones recurrentes. Aunque algunos estudios muestran resultados prometedores, la evidencia actual todavía no es suficiente para considerarlas un tratamiento estándar, por lo que su utilización debe individualizarse y realizarse en centros con experiencia.

La candidiasis recurrente tiene solución en muchos casos, pero el primer paso es confirmar que realmente estamos ante una candidiasis y no ante otra causa de dicomfort vulvovaginal.

Una molestia vaginal repetida no debe asumirse como “algo normal” ni como un problema que haya que soportar. La persistencia de síntomas es una señal para revisar el diagnóstico y buscar el tratamiento más adecuado.